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返学人员健康登记表

时间:2023-11-22 19:41:28
返学人员健康登记表[此文共286字]

返学人员健康登记表

一、个人信息

姓名:本人手机号码:   监护人手机号码:

身份证号:(打√表示,下同)

身份:学生口教职工口 其他教育服务人员口

学校:年级: 班级:

**住址:

二、流行病学史

返回学校前 14 天,您是否有以下情况

1.到过湖北省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区?

是口 否口

2.曾接触过来自湖北省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道

症状患者?

是口 否口

3.周围人群中(含居住小区)2 人或以上出现发热、干咳等症状或接

触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?

是口 否口

如是,请说明填写详细地址:

三、返回学校前 14 天家人/同住人员健康状况

家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者

有口 无口

如有,请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况

四、**市返学人员 14 天健康监测记录表

申报人签名:

年    月    日

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